CLAVOS INTRAMEDULES
 
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CLAVOS INTRAMEDULES

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SISTEMA DE CLAVO UNIVERSAL PARA TIBIA
INDICACIONES
Fracturas abiertas de la diáfisis tibial de tipo I, II, III A y IIIB.
Fractures cerradas de la diáfisis tibial de tipo A, B y C, con o sin lesión de las partes blandas.



COLOCACIÓN DEL PACIENETE
La reducción de la fractura se puede realizar a cielo abierto o cerrado. Para la reducción a cielo abierto se precisa la exposición de la fractura. La reducción cerrada se afectuará con ayuda de la mesa de tracción y el control de amplificador de imagen.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN LA MESA DE TRACCIÓN
El paciente se sitúa en decúbito supino con las rodillas fexionadas en ángulo recto. La pierna se inclina hacia abajo. El pie se sujeta sobre una plantilla acolchada o con el clavo de tracción transcalcáneo. Para el bloqueo distal se debe emplear el clavo de tracción ya que el estribo de apoyo dificultaria de acceso a parte distal de la tibia. La extremidad no dañada se mantiene en angulación contra-lateral.

COLOCACIÓN EN UNA MESA DE OPERACIONES CONENCIONAL
La mesa de quirofano empleada debe ser radiotransparente. La pierna a intervenir debe quedar libre. Para intervención se flexiona la articulación de la rodilla y la tibia queda erguida descansando sobre el pie. Es necesario que la mesa esté lo suficientemente baja.

USO DEL AMPLIFICADOR DE IMAGEN
El amplificador de imagen es necesario para el enclavado intramedular tanto si se emplea en técnica a cielo cerrado o abierto con o son bloqueo final. Es importante controlar el paso de la guía de fresado, de las frasa intramedulares y del clavo universal a través del foco de fractura.

En el encalvado con bloqueo, el amplificador de imagen sirve adicionalmente para la colocación de los pernos distales.

La posición correcta del amplificador de imagen resulta desiciva para localizar adecuadamente los agujeros para el bloqueo distal.




ELECCIÓN DEL PUNTO SE INSERCIÓN
Elegir correctamente el punto de inserción para que la introducción del clavo universal se realice sin problemas.

El punto de inserción se elige lo más proximal posible, aunque cuidando de que en ningún caso se dañe el borde anterior estable de la meseta tibial.

Es igualmente importante que el punto de la entrada se encuentre alineado con la cavidad medular, e decir, normalmente medial a la tuberosidad de la tibia.

DETERMINACIÓN DE LA LONGUITUD DEL CLAVO
La regla daiotrnasparente debe sostenerse de forma paralela a la diáfisis tibial, de modo que el extremo proximal se sitúe a la altura del punto de inserción. A continuación, se realiza una marca sobre al piel en el lugar correspondiente.

El amplificador de imágenes se traslada entonces hacia la tibia distal, y se vuelve a colocar la regla sobre la señal marcada en la piel. Si la reducción se realizó correctamente, en la imagen rdiográfica puede leerse directamente la longitud del clavo a la altura de la placa epifisaria.

DETERMINACIÓN DEL DIÁMETRO DEL CLAVO
El diámetro de la cavidad medular puede determinarse gracias a las marcas en forma de corchete de la regla, que se coloca sobre el istmo. Si el límite de la cortical resulta visible a ambos lados, puede utilizarse el clavo correspondiente.

ACCESO A LA CAVIDAD MEDULAR
Con la rodilla flexionada más de 90 grados, se practica una pequeña incisión de 2-3 cm de loguitud sobre el ligamento rotuliano, alineado con la cavidad medular. El ligamento rotuliano se divide medialmente. En caso necesario se puede desplazar lateralmente.

Es importante que la inserción se efectúe manteniendo el ángulo más llano posible. Para determinar la dirección resulta de gran ayuda la aguja guí, que permite palpar el borde tibial anterior.

Con ayuda del mandril universal, la aguja guí se introduce con una ligera inclinación lateral (9 grados aproximadamente). A continuación e coloca un clavo UTN estéril, de modo que su parte distal quede paralela a la diáfisis de la tibia, El ángulo de la parte proximal del clavo corresponde entoces al ángulo definitivo de introducción de la aguja guía.
Seguidamente, se desliza la vaina protectora y la gubia cilíndrica de apertura sobre la aguja guía, para proceder a la apertura de la cavidad medular.

INTRODUCCIÓN DE LA GUÍA DE FRESADO
Bajo control del amplificador de imagen se avanza a través del foco de fractura, la guía de fresado de 3mm con oliva terminal, hasta la región maleolar.

La ligera curvatura de la guía de fresado facilita la inserción y el paso a través de los distintos fragmentos. La rotación se controla con la pinza de sostén.

FRESADO DE LA CAVIDAD MEDULAR
Se comienza el fresado empleando el árbol flexible de fresa fija de 9 mm de diámetro, de corte frontal.

Una vez completando el primer fresado se realiza el cambio de árbol por el de fresa intercambiable. El fresado se efectua por pasos, incrementando los diámetros de las fresas 0.5 mm cada vez. Para ello se utiliza el árbol flexible de 8.0 mm con fresas de 9.5 a 12.5 mm de diámetro.

Atención:
Si se desea continuar el fresado a 13 mm o más, se deberá cambiar el árbol flexible de 8.0 mm por el de 10 mm y se continua aumentando el diámetro de las fresas en pasos de 0.5 mm hasta alcanzar el diámetro deseado. La ultima fresa a utilizar debe ser siempre un número entero en mm (11mm, 12mm, etc) y ese número corresponde al diámetro del clavo a utilizar.

CAMBIO DE LA GUÍA DE FRESADO POR LA VARILLA GUÍA
Para evitar la dislocación de los fragmentos óseos, el tubo medular de plástico se pasa por la guía de fresado y luego ésta se reemplaza por la varilla guía de 3mm.
Seguidamente se retira el tubo medular.

MONTAJE DEL INTRUMENTAL DE INSERCIÓN

Arco de inserción:
El arco de inserción se monta en el extremo proximal del clavo y sirve para dirigir su introducción en la cavidad medular.

Para el bloque del clavo universal, el mismo arco se emplea como guía para la colocación de los pernos de bloqueo proximal.

Para desmontar el conjunto, el arco de inserción servirá para mantener firme el clavo en su posición mientras se afloja la boquilla cónica.

1. Se desliza el clavo universal por la varilla guía de 3.0 mm y se hace avanzar manualmente en la tibia tanto como sea posible.
2. Se inserta el tornillo de conexión A en el arco de inserción B y la pieza de conexión C. Atornillar el monteje en el extremo proximal del clavo.
3. Asegúrese que los resaltes del arco de inserción B encajen en las ranuras de la pieza de conexión C .
4. Las piezas de conexión C aseguran que el acoplamiento del arco de inserción con el clavo matenga la estabilidad de rotación.
5. El arco de inserción se coloca en dirección medial con respecto a la diáfisis a fin de facilitar la introducción y el bloqueo proximal del clavo.
6. Complete el montaje apretándolo con la llave fija. Es importante asegurarse de que todo el montaje esté firmemente atornillado, sin forzar la rosca.
7. Atornillar el impactor/extractor D en el extremo proximal del tornillo de conexión.

DESPUES DE LA INSERCIÓN DEL CLAVO UTN, EL ARCO DE INSERCIÓN DE 45 GRADOS PUEDE ACOPLARSE AL ALCO DE INSERCIÓN ESTÁNDAR. SE EVITA ASÍ DESMONTAR TODO EL INSTRUMENTAL DE INSERCION.
 Retirar el impactor/estractor
 Acoplar el arco de inserción de 45 grados en la dirección deseada
 Asegurar el arco de inserción con la tuerca estriada
 Insertar los pernos de bloqueo siguiendo la técnica convencional.
 
DINAMIZACIÓN
Los agujeros redondos en ambos extremos del clavo UTN están previstos para en bloqueo estático en la dirección axial, manteniendo la estabilidad de rotación.

En principio siempre se debe ocupar el agujero de bloque dinamico, para permitir una posible dinamización secundaria. En el caso de fractura tipo AI a AIII, BI a III, y C II, si los dos fragmentos están en contacto, la fractura puede ser estabilizada con una dinamización primaria para evitar el acortamiento.

BLOQUEO DISTAL
Es preferible realizar en primer lugar el bloqueo distal, ya que ello permite evitar la formación de diastasis.

El empleo de adaptador radiotransparente tiene la ventaja de que el proceso de inserción pueda seguirse en al amplificador de imágenes, permitinedo correjir la dirección si fuera necesario. Además, se asegura que las manos del cirujano se mantengan fuera del campo central de radiación del amplificador de imágenes.

El amplificador de imágenes debe orientarse de manera que el agujero más distal sea claramente visible y aparezca completamente circular.

A continuación, se efectúa la incisión en el punto determinado.

El siguiente paso consiste en centrar el adaptador radiotransparente en el agujero de bloqueo.

El adaptador se eleva y se centra de tal modo que la broca se muestre como un punto en el centro del agujero del bloqueo. Además de la broca, en la pantalla del amplificador de imágenes únicamente aparece el anillo visor. Manteniendo la pocisión de la broca mediante control radiológico, se procede a perforar ambas corticales.

DISPOSITIVOS DE BLOQUEO DISTAL PARA UTN
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
El dispositivo de bloqueo distal DAD (del ingles Distal Aiming Device) para clavo tibial no es más que un sistema mecánico para facilitar el bloqueo distal del clavo tibial UTN.




Ventajas:
 Cuando se emplea el dispositivo DAD para el bloqueo distal del clavo UTN, no se necesita un amplificador de imágenes. Disminuye considerablemente, pues, la exposición del paciente y el equipo quirúrgico a las radiaciones.
 El dispositivo DAD permite situar con exactitud los orificios de los pernos de bloqueo, mejora así la estabilización de la fractura y reduce el riesgo de daño o rotura del implante.

Principio de funcionamiento:
Con arco de inserción rígido es imposible efectuar el bloqueo distal de un clavo intramedular con la precisión suficiente. El calvo se deforma durante la inserción. El análisis de esta deformación pone de manifiesto que la posición de la punta del clavo puede variar en más de 19 mm en el plano sagital y 14 mm en el plano frontal. La torsión del clavo es mínima en los calvos macizos, de modo que puede ignorarse.

Partiendo de los datos presentados, se ha desarrollado un dispositivo de bloqueo distal que puede ajustarse a la deformación del clavo tanto en el plano sagital como en el plano frontal. El plano se referencia para el ajuste del dispositivo es la superficie del clavo en su extremo distal. Los espacios están aforados correspondiente al diámetro del clavo elegido.

Esta técnica quirúrgica se divide en dos partes, de las cuales la primera es básica y la segunda, optativa. Primera parte: Bloqueo mediolateral; segunda parte: Bloqueo anteroposterior.

Bloqueo mediolateral
Para el bloqueo ML, la guía de bloqueo se coloca en la posición correcta en el plano sagital mediante un espacio anterior en forma de L. El espaciador descansa sobre la superficie anterior del extremo distal del clavo.

Bloqueo anteroposterior:
Para el bloqueo AP, el arco direccional para el bloqueo se coloca en la posición correcta en el plano frontal mediante un espaciador expansor medial. El espaciador expansor aprovecha para el contacto con el clavo uno de los orificios de bloqueo distal ML previamente perforados.

Nota:
El dispositivo DAD no debe utilizarse con los clavos universales huecos y ranurados, pues estos clavos experimentan una torsión durante su inserción.



BLOQUE PROXIMAL
AGUJEROS TRANSVERALES:
El arco de inserción del instrumental se sitúa en posición medial. Se practica la incisión cutánea.

La vaina de protección hística con el trocar se inserta por el agujero correspondiente del arco de inserción y se hace avanzar hasta contactar con la tibia. Seguidamente se retira el trocar y se reemplaza por la guía de broca.

Para evitar que la broca se deslice por la superficie tibial, asegúrese de que la guía de broca esté firmemente asentada en el hueso y no sobre la piel o en partes blandas.

Se perforan ambas corticales con la broca. La longitud adecuada del perno de loqueo puede determinarse directamente sobre la broca calibrada o bien mediante el medidor de profundidad. En este último caso, es preciso añadir 2 mm a la longitud media para asegurar un sólido anclaje del perno en la cortical opuesta.

Se introduce el perno de bloqueo con el destornillador hexagonal. Se inserta de la misma manera el segundo perno de bloqueo.

Después de retirar el arco de inserción del clavo UTN, el agujero del extremo proximal debe ocuparse con el tornillo de cierre. De este modo se evita el crecimiento de tejidos en el interior de la rosca del clavo.

TORNILLO DE CIERRE
El tornillo de cierre impide la invasión de tejidos hacia el interior de la rosca del clavo UTN, facilitando así la posterior extracción del implante.

EXTRACCIÓN DEL CLAVO UTN
Para extracción del clavo UTN no se emplea el arco de inserción, sino una pieza de conexión especial. Después de retirar los pernos de bloqueo y el tornillo de cierre, se acopla la pieza de conexión y se fija el tornillo de conexión.

Importante:
Antes de retirar el último perno de bloque conviene atornillar la pieza de conexión, pues de no hacerse así el clavo UTN podría girar en la cavidad medular.

A continuación se atornilla el impactor/extractor. Si durante la extracción del clavo UTN se apreciara resistencia, pueden darse ligeros golpes con el martillo diapasón.


ANTES DE LA INTERVENCIÓN: CALIRADO DE LA GUÍA DE BLOQUE SEGÚN LA LONGITUD DEL CLAVO ELEGIDO.
Conecte el clavo tibial elegido al correspondiente arco de inserción y colóque sobre el soporte de montaje desplegado que se encuentra en la caja del instrumental DAD.

Introduzca el extremo de la guía de bloqueo en la abertura de la articulación para la guía de bloqueo; el tornillo de fijación debe estar aflojado. A continuación, se coloca esta montaje sobre el extremo proximal del arco de inserción del arco UTN.

Con ayuda de las clavijas de calibración, entre los orificios guía con respecto a los orificios del clavo. Las clavijas de calibración deben estar libremente.

A continuación, fija la articulación apretando el tornillo de fijación con el destornillador hexagonal; el tornillo debe quedar bien apretado.

Por último, retire las clavijas de calibración y preceda a desmontar la guía de bloqueo (con su articulación) del arco de inserción.

Monte el brazo espaciador anterior con su carro sobre el extremo distal de la guía de bloqueo. El brazo espaciador ha de apuntar hacia la tibia fracturada; el bloqueo se realiza de medial a lateral.

Una vez hecho esto, puede procederse ya a insertar el clavo en la tibia.

ABERTURA DE CONTACTOANTERIOR CON AL CLAVO
Conecte el montaje del bloqueo distal (conjunto de articulación, guía de bloqueo y brazo espaciador anterior) sobre el extremo proximal del arco de inserción.

La guía de broca de 8.0/6.0 (con tope) se introduce através del orificio guía distal de 8 mm de carro.

A continuación, proceda a perforar con la broca de 6.0 mm hasta el tope.

Si hay espacio suficiente, levante el montaje del bloqueo distal girándolo por la articulación. Si este movimiento no fuera posible, retire momentáneamente todo el montaje de bloqueo distal.

NOTA:
El carro admite un cierto desplazamiento en dirección mediolateral, lo cual permite situar la abertura de contacto en el punto más adecuado, a la altura de la cresta tibial. Es preferible seleccionar una posición ligeramente medial (medial con respecto a los tendones de los músculos extensores), pues en esta zona hay menos partes blandas.

Se recomienda insertar el extremo distal del clavo más profundo posible en la tibia distal, de modo que la abertura de contacto anterior con el clavo se sitúe en la parte esponjosa del hueso. Una abertura localizada en la esponjosa distal de la tibia apenas debilita el hueso.

LIMPIEZA DEL CONTACTO ANTERIOR CON EL CALVO
Para la limpieza del contacto con el clavo, se puede elegir según el espacio disponible entre tres tamaños disponibles en forma de L: pequeño, mediano y grande.

Conecte el raspador elegido al mango universal; para asegurarlo, basta con apretar manualmente en tornillo de fijación.

Una vez introducido el raspador a la abertura de contacto, se retira las partículas óseas mediante movimientos circulares del instrumento; de esta forma se garantiza un contacto limpio con el borde anterior del clavo.

Nota:
El tamaño mediano del raspador en forma de L encaja bien en la mayoría de los casos. En caso de que no alcance el borde superior del clavo, use raspador grande.

CONTACTO CON EL CLAVO MEDIANTE EL ESPACIADOR EN FORMA DE L
Seleccione en primer lugar el espaciador en forma de L correspondiente al diámetro del clavo elegido.

Según el espacio disponible, existen tres tamaño de espaciadores en forma de L: pequeño, mediano y grande.

Conecte el espaciador elegido al mango universal y asegúrelo con el tornillo de fijación.

A continuación, se introduce en pie del espaciador en la abertura de contacto hasta que toque con el borde anterior del clavo.

Nota:
El indicador colorado situado en el vástago del espaciador permite conocer en todo momento la posición del pie del espaciador en el hueso.

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